引言

病历是医务人员对病人健康状况进行记录的重要文件，它不仅反映了病人的病情变化和治疗过程，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。为了提高病历书写的规范性和准确性，以下提供一份简易病历书写规范模板，供医务人员参考。

病历基本信息

1. 病历编号：每个病人应有一个唯一的病历编号，以便于管理和查询。

2. 病人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址：准确记录病人的基本信息。

3. 就诊日期和时间：记录病人就诊的具体日期和时间。

4. 主诉：简要描述病人就诊时的主要症状和不适，如“咳嗽、发热3天”。

5. 现病史：详细描述病人的发病经过，包括发病时间、地点、诱因、病情发展过程等。

6. 既往史：记录病人既往的健康状况，包括慢性病史、手术史、过敏史等。

7. 个人史：包括病人生活习惯、饮食习惯、工作环境等。

8. 家族史：记录病人家族成员的健康状况，特别是遗传性疾病。

体格检查

1. 一般情况：观察病人的精神状态、发育、营养、体型、步态等。

2. 生命体征：记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

3. 神经系统：检查病人的意识、语言、运动、感觉等功能。

4. 呼吸系统：检查病人的呼吸音、肺部啰音等。

5. 循环系统：检查病人的心率、心律、血压、心脏杂音等。

6. 消化系统：检查病人的腹部体征、肝脾大小等。

7. 泌尿系统：检查病人的尿液颜色、气味、比重等。

8. 其他系统：根据病情需要，进行相应的体格检查。

辅助检查

1. 实验室检查：记录血常规、尿常规、大便常规等检查结果。

2. 影像学检查：记录X光、CT、MRI等影像学检查结果。

3. 内镜检查：记录胃镜、肠镜等内镜检查结果。

4. 其他检查：根据病情需要，进行相应的辅助检查。

诊断与鉴别诊断

1. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。

2. 鉴别诊断：列出需要鉴别的疾病，并说明鉴别依据。

治疗计划

1. 治疗原则：根据诊断结果，制定治疗原则。

2. 治疗方案：详细列出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

3. 预后评估：根据病情和治疗情况，评估病人的预后。

随访计划

1. 随访时间：确定随访的时间间隔。

2. 随访内容：记录随访时的症状、体征、辅助检查结果等。

3. 随访医生：指定负责随访的医生。

总结

病历书写是医务人员的基本功，规范的病历书写对于提高医疗质量、保障医疗安全具有重要意义。以上简易病历书写规范模板，旨在帮助医务人员规范病历书写，提高病历质量。